Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ Минздрава РК от 22.12.2014 N 12/503 "Об организации медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий на территории Республики Коми"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПРИКАЗ
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", постановления Правительства Республики Коми от 25 декабря 2014 г. № 545 "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 февраля 2015 г. № 15-0/10/2-1073 "О направлении информационно-методического письма "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году" и в целях повышения доступности медицинской помощи жителям Республики Коми при лечении бесплодия приказываю:
(преамбула в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
1. Создать при Министерстве здравоохранения Республики Коми Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.
2. Утвердить:
1) состав Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению № 1;
2) положение о Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению № 2;
3) форму протокола заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению № 3;
4) порядок направления жителей Республики Коми для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению № 4;
5) лист маршрутизации при обследовании и лечении пациентов, страдающих бесплодием, согласно приложению № 5;
6) форму выписки из амбулаторной карты согласно приложению № 6;
7) форму направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования согласно приложению № 7;
8) форму сведений о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования, согласно приложению № 8.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 23 июля 2013 г. № 7/335 "Об организации медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий на территории Республики Коми".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра В.А.Колесникова.
Министр
Н.АРНАУТОВА
Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 1)
СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
1. Лебедева О.Н. - главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр", главный внештатный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Коми, председатель.
2. Цанг Н.В. - начальник отдела направления граждан на получение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Коми, сопредседатель.
3. Ташева Е.В. - врач акушер-гинеколог государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр", секретарь.
4. Козлова Е.И. - врач акушер-гинеколог государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".
5. Прокошев Д.Г. - заместитель главного врача по организационно-методической работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".
6. Соболева И.Т. - врач акушер-гинеколог государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 2)
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
1. Общие положения
1.1. Созданная при Министерстве здравоохранения Республики Коми Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - Комиссия, ЭКО) является коллегиальным совещательным органом, образованным в целях отбора больных для лечения в медицинских организациях с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) в объеме экстракорпорального оплодотворения и переносе эмбриона в полость матки, в том числе, интрацитоплазматическое введение сперматозоида.
2. Функции Комиссии
2.1. Основными функциями Комиссии являются:
1) отбор пациентов в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при лечении бесплодия с применением ЭКО;
2) подготовка предложений по вопросам улучшения организации и качества оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Республики Коми.
3. Права Комиссии
3.1. Комиссия имеет право:
1) рассматривать на своих заседаниях медицинские документы пациентов, нуждающихся в ЭКО;
2) выносить решения о необходимости направления пациентов в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при лечении бесплодия;
3) направлять пациентов на лечение в медицинские организации для оказания им специализированной медицинской помощи;
4) запрашивать у главных врачей медицинских организаций Республики Коми информацию, необходимую для решения вопросов в пределах компетенции Комиссии.
4. Организация деятельности Комиссии
4.1. Комиссию возглавляют главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - "КРПЦ") - председатель Комиссии и начальник отдела направления граждан на получение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Коми - сопредседатель Комиссии.
4.2. Комиссия располагается на базе "КРПЦ" по адресу: г. Сыктывкар ул. Пушкина, д. 114/4.
4.3. Заседание Комиссии при решении вопроса о направлении пациента для лечения бесплодия с применением ЭКО считается правомочным, если на нем присутствует председатель (сопредседатель) и не менее двух членов Комиссии.
4.4. Решения Комиссии принимаются путем открытого голосования двумя третями от числа членов Комиссии, присутствующих на заседании, и оформляются протоколом, который подписывается председателем или сопредседателем и присутствующими членами Комиссии.
4.5. Основанием для рассмотрения на Комиссии вопроса о направлении пациента для лечения бесплодия с применением ЭКО является решение врачебной комиссии медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент (далее - Врачебная комиссия), о направлении медицинской документации пациента в Комиссию.
4.6. Комиссия принимает одно из следующих решений:
1) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО в "КРПЦ" для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);
2) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО в "КРПЦ" для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС;
3) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО на базе прочих медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС;
4) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО на базе прочих медицинских организаций для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС;
5) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО на базе прочих медицинских организаций для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств;
6) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО в "КРПЦ" для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств;
7) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования;
8) определено отсутствие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО.
4.7. Основание для направления пациента на дообследование в медицинскую организацию:
1) отсутствие в представленной выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения о наличии (отсутствии) показаний для проведения ЭКО в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н "О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
4.8. Основание для отказа в направлении пациента на лечение с применением процедуры ЭКО:
1) наличие противопоказаний к проведению ЭКО;
2) отсутствие показаний к проведению ЭКО;
3) отказ в предоставлении результатов дообследования.
4.9. Рассмотрение пакета документов и принятие решения осуществляется Комиссией в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня поступления в Комиссию пакета документов.
4.10. Решение Комиссии оформляется в виде протокола в течение 3 календарных дней со дня его принятия.
4.11. Протокол заседания Комиссии оформляется в трех экземплярах.
Один экземпляр протокола остается на хранении в Комиссии, второй экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую документы пациента в Комиссию, третий экземпляр направляется пациенту.
4.12. Копия протокола заседания Комиссии и пакет документов в течение 3 рабочих дней со дня принятия Комиссий решения направляются в отдел направления граждан на получение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Коми для направления пациента в федеральные медицинские организации, медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, для оказания ему высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи и иных видов специализированной медицинской помощи, за исключением направления пациентов, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, за счет ОМС.
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
4.13. При определении Комиссией наличия медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО для оказания специализированной медицинской помощи, за счет средств ОМС, пациенту выдается направление согласно приложению № 7 к настоящему приказу.
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
4.14. Комиссия обеспечивает ведение учетной документации по оказанию гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по формам, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, информирование территориального фонда обязательного медицинского страхования о выданных направлениях.
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 3)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
ФОРМА ПРОТОКОЛА
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Протокол заседания комиссии от "__" ______ № ____
Действующей на основании:
1. Приказа Министерства здравоохранения Республики Коми от 25.09.2007
г. № 9/172 "Об организации работы по отбору больных в федеральные
медицинские учреждения и в медицинские учреждения, находящиеся в ведении
субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, для оказания им
высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи и иных видов
специализированной медицинской помощи, не оказываемой на территории
Республики Коми".
2. Постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014
г. № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017
годов".
3. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. № 796н "Об утверждении Положения
об организации оказания специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи".
4. Рассмотрена медицинская документация пациента(тки):
ФИО: __________________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Вид медицинской помощи специализированный: является/не является
высокотехнологичным (ненужное вычеркнуть).
Оказывается/не оказывается на территории Республики Коми (ненужное
вычеркнуть).
Диагноз: ______________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: _______________________________________________
Код вида ВМП __________________________________________________________
Решение: По результатам рассмотрения Комиссией определено
наличие/отсутствие медицинских показаний для направления пациента в
федеральную медицинскую организацию (ненужное вычеркнуть).
Наименование медицинской организации __________________________________
5. Состав комиссии:
Председатель комиссии
(главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Республики Коми)
/сопредседатель
(Должность, Ф.И.О.) __________________________
Члены комиссии: __________________________
(Должность, Ф.И.О.) __________________________
__________________________
__________________________
Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 4)
ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
1. Обследование, первичный отбор, подготовка к циклу экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по месту жительства (обращения) гражданина.
2. В случае отсутствия у медицинской организации, осуществляющей оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, возможности проведения необходимых диагностических (лабораторных) исследований в целях определения показаний с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) медицинская организация заключает договор с иной медицинской организацией, имеющей возможность проведения таких диагностических (лабораторных) исследований.
3. Углубленное обследование проводится в рамках оказания специализированной медицинской помощи, направление пациентов для обследования осуществляется в соответствии с листом маршрутизации по обследованию бесплодных супружеских пар.
4. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3 - 6 месяцев.
5. По результатам проведенного обследования лечащий врач акушер-гинеколог по месту жительства (обращения) пациента составляет выписку из амбулаторной карты, в которой подробно отображается анамнез, результаты обследования. Выписка из амбулаторной карты составляется по форме согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 № 12/537)
Врач информирует пациента о возможности выбора медицинской организации для проведения ЭКО.
6. Выписка из амбулаторной карты рассматривается врачебной комиссией медицинской организации по месту жительства (обращения) пациента.
В случае комиссионного решения о необходимости лечения пациента с применением ВРТ готовится пакет документов, включающий в себя:
1) ходатайство за подписью руководителя медицинской организации о лечении пациента с применением ВРТ;
2) решение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости лечения пациента с применением ВРТ;
3) выписка из амбулаторной карты пациента;
4) заявление пациента на имя министра (заместителя министра) здравоохранения Республики Коми о направлении на лечение с применением ВРТ;
5) согласие пациента на обработку персональных данных;
6) ксерокопия паспорта пациента (разворот страниц с информацией о фамилии, имени, отчестве, регистрации по месту жительства);
7) ксерокопия страхового номера индивидуального лицевого счета пациента;
8) ксерокопия полиса обязательного медицинского страхования пациента.
7. Пакет документов, указанных в пункте 6 настоящего порядка, направляется медицинской организацией для рассмотрения в Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - Комиссия).
8. По результатам рассмотрения Комиссией документов в медицинскую организацию и пациенту направляется протокол ее решения.
В случае принятия решения о нуждаемости пациента в лечении с применением процедуры ЭКО на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - "КРПЦ") пациент включается Комиссией в лист ожидания.
9. Обезличенная информация в целях ознакомления об очередности в лечении с применением процедуры ЭКО на базе "КРПЦ" размещается на его официальном интернет-сайте: www.perinatal-komi.ru (по номеру протокола Комиссии) или www.rosminzdrav.ru (по номеру талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи).
Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 5)
ЛИСТ
МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ,
СТРАДАЮЩИХ БЕСПЛОДИЕМ
Территория
Обследование в соответствии с приказом МЗ РФ № 107Н от 30.08.2012 + УЗИ почек
HS + биопсия
МСГ сонография
OLS
HRS
ЭКО
Усть-Цилемский район
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "КРПЦ"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Корткеросский район
по месту жительства <*>
Усть-Куломский район
по месту жительства <*>
Прилузский район
по месту жительства <*>
Прилузская ЦРБ
ГБУЗ РК "КРПЦ"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Койгородский район
по месту жительства <*>
Койгородская ЦРБ
Ижемский район
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "УМРД"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Княжпогостский район
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "УМРД"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Троицко-Печорский район
по месту жительства <*>
Сосногорский район
по месту жительства <*>
Вуктыльский район
по месту жительства <*>
Ухта
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "Городская поликлиника" г. Ухта
ГБУЗ РК "УМРД"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Удорский район
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "КРБ"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Сысольский район
по месту жительства <*>
Сыктывдинский район
по месту жительства <*>
Усть-Вымский район
по месту жительства <*>
Воркута
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "Воркутинский родильный дом"
ГБУЗ РК "Воркутинский родильный дом"
ГБУЗ РК "КРБ"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Инта
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "Интинская ЦГБ"
Усинск
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "Усинская ЦРБ"
ГБУЗ РК "КРБ"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Печора
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "Печорская ЦРБ"
ГБУЗ РК "КРБ"
ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ
Сыктывкар
по месту жительства <*>
ГБУЗ РК "Центральная поликлиника г. Сыктывкар"
ГБУЗ РК "КБЭР"
ГБУЗ РК "КРПЦ" центральные НИИ РФ
--------------------------------
<*> __________________________ (указать содержание сноски).
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 6)
ФОРМА ВЫПИСКИ
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Адрес медицинской организации _________________________________________
Телефон медицинской организации _______________________________________
E-mail медицинской организации ________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
Дата рождения пациента ________________________________________________
Место жительства (место регистрации) пациента _________________________
Телефон пациента _____________________________________________________.
Жалобы: _______________________________________________________________
(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время
наблюдения по бесплодию в данной женской консультации).
Аллергологический анамнез: ____________________________________________
Гемотрансфузии: _______________________________________________________
Наследственный анамнез (включая все перенесенные инфекционные
заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.) ____________________
Перенесенные болезни: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам,
включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез,
гепатиты и т.д. состоит ли на диспансерном учете у специалистов
терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические
заболевания до начала половой жизни и при половой жизни
(перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их
возникновения).
Менструальная функция: ________________________________________________
Семейный анамнез: _____________________________________________________
Контрацепция: _________________________________________________________
Гинекологические заболевания и перенесенные операции: _________________
___________________________________________________________________________
(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций
указать только диагноз и объем операции без описания хода операции)
Год
Показания к операции
Объем операции
Репродуктивная функция: А-, Р-, В- (перечислить в хронологической
последовательности)
Год
Беременность
Особенности течения
Данные обследования
Инфекция
Дата анализа
Результат
ВИЧ
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C
Группа крови, резус-фактор - (результат, дата анализа)
Клинический анализ крови - (дата анализа)
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты
Общий анализ мочи - (результат, дата анализа)
Биохимический анализ крови - (дата анализа).
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
АСТ
АЛТ
Коагулограмма - (дата анализа).
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
Фибриноген
Протромбиновое время
АЧТВ
Тромбиновое время
Антитромбин III
Гормональное обследование: (дата анализа - 3-й - 5-й день
менструального цикла)
Гормоны
Показатели
Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Пролактин
Кортизол
Тестостерон
Т4
ТТГ
АМГ
ДГЭА-С <*>
17-ОНР <*>
--------------------------------
<*> При наличии медицинских показаний.
ПЦР анализ на ЗППП (дата анализа)
Инфекция
Результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа
Исследование сыворотки крови - (дата анализа)
Инфекции
IgM
IgG, единицы измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
Краснуха
Токсоплазмоз
ВПЧ 16 и 18 типа
Мазок на флору - (дата анализа).
U
C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
Биопсия эндометрия: (дата, заключение)
Гистеросальпингография, гистеросальпингоскопия,
ЭХО-гистеросальпингоскопия: (дата, заключение)
Цитологическое исследование мазков шейки матки: (дата, заключение)
Кольпоскопия:
УЗИ органов малого таза: (на 5 - 7 дни цикла: - дата исследования)
Дать описание: матка - размер, положение, эхоструктура,
Эндометрий - размер, эхоструктура. Яичники - размеры, количество
фолликулов).
УЗИ органов брюшной полости: (заключение)
ЭКГ: (Дата исследования. Описание. Заключение).
ФЛГ: (Дата исследования. Заключение).
Консультация терапевта: дата осмотра, заключение. Отсутствие
противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности.
УЗИ молочных желез: - дата исследования (дать описание)
Маммография: при возрасте женщины старше 35 лет.
Муж. Ф.И.О., возраст, наличие детей от предыдущего/настоящего брака
Инфекция
Дата анализа
Результат
ВИЧ
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С
Мазок на флору - (дата анализа)
U
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
ПЦР анализ на ЗППП (дата анализа)
Инфекция
Результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Исследование сыворотки крови - (дата анализа)
Инфекции
IgM
IgG, единицы измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
Спермограмма Дата анализа
Параметры
Норма ВОЗ
Параметры
Норма ВОЗ
Воздержание
3 - 7 дней
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
>= 20
Время разжижения
< 60 мин
Кол-во сперматозоидов в эякуляте
>= 40 млн/мл
Объем эякулята
2 - 4 мл
Подвижных
>= 50%
Вязкость
N
Них:
быстрых прогрессивных "а"
>= 25%
Цвет
серо-молочный
средних "в"
РН
7,2 - 7,8
медленных "с"
< 50%
Лейкоциты
< 1 млн/мл
Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"
Спермоцитограмма (+ Морфология сперматозоидов строгая по Крюгеру)
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 30%)
Сперматозоиды с патологической морфологией
Морфология по Крюгеру
1. головки
Сперматиды
2. шейки
Особенности:
3. хвоста
MAR-тест
4. смешанного типа
Заключение: (нуждается в экстракорпоральном оплодотворении)
Консультация андролога при снижении показаний спермограммы
Диагноз:
Код МКБ Х:
Лечащий врач __________________________________________________________
Зав. женской консультацией ____________________________________________
Печать медицинской организации
Дата "__" ____________ 201_ г.
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 7)
ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ _____________________ от "__" ______________ 20__ года
Ф.И.О. пациента, направляемого на ЭКО
___________________________________________________________________________
Шифр пациента _________________ дата рождения _________________ возраст
пациента _______ лет
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
СНИЛС
- - -
Адрес регистрации/места жительства ____________________________________
Код диагноза по МКБ ___________________________________________________
Наименование медицинской организации для проведения ЭКО
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, выдавшей направление
(наименование, адрес, факс, электронная почта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица ____________________ должность
МП
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 г. № 12/503
(приложение № 8)
ФОРМА СВЕДЕНИЙ
О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗАВШЕЙ ПРОЦЕДУРУ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ ___________ от "__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________ _______________________ ___________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
______________________________ ______________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
_______________________________ ______ ____________________________
(руководитель медицинской М.П. (Ф.И.О.)
организации)
_______________________________ ______ ____________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)
------------------------------------------------------------------
По датам
Информация
Ключевые слова